O boreliozie

Borelioza (choroba z Lyme) jest najczęstszą chorobą odkleszczową na terenie Polski i Europy. Spowodowana jest ona zakażeniem krętkami z gatunku Borelia burgdorferi sensu lato, z których objawy choroby najczęściej wywołują B. burgdorferii sensu stricto, B. afzeli, B. garini (genogatunki patogenne).

Całkowite ryzyko rozwinięcia się boreliozy z Lyme po ukłuciu kleszcza ocenia się na 2,6% i zależy od czasu żerowania na skórze: od 2% jeżeli jest on krótszy niż 12 godz. do 5,2% po 4 dniach. Wykrycie DNA Borrelia urgdorferi s.l. w kleszczu zwiększa ryzyko do 6,7%, w porównaniu do 1,4%, gdy wynik badania był ujemny.

OBJAWY
Skórne

OBJAWY
Stawowe

OBJAWY neurologiczne

OBJAWY
sercowe

Zespół po leczeniu boreliozy z Lyme

OBJAWY
Skórne

Do objawów skórnych wczesnego zakażenia B. burgdorferii należą rumień wędrujący (EM – erythema migrans) i chłoniak limfocytarny skóry (BL – borrelial lymphoma). Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica atrophicans) należy do skórnych objawów długotrwałego zakażenia. Najbardziej charakterystycznym objawem boreliozy, jej wczesnego stadium, który jako jedyny nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego jest rumień wędrujący. Występuje on do miesiąca czasu od ukłucia przez kleszcza u większości zakażonych. Najczęściej lokalizuje się na tułowiu i kończynach. Bez antybiotykoterapii ustępuje do 2 miesięcy nie pozostawiając przebarwień.

Cechy rumienia wędrującego:

-stopniowe powiększanie się rozmiarów w kierunku obwodowym (>5cm)
-centralne przejaśnienie
-obrączka rumieniowata odgraniczająca zmianę od zdrowej skóry

EM rzadko towarzyszą świąd, parestezje, ból. Mogą współistnieć grypopodobne objawy zakażenia (ból mięśni i stawów, bóle głowy, gorączka). W przypadku zmiany o typowej morfologii oraz wywiadu pokłucia przez kleszcza należy rozpocząć antybiotykoterapię nie wykonując dodatkowych badań. Diagnostyka serologiczna ma uzasadnienie jedynie przy obecności zmiany nietypowej, gdy istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo zakażenia. W różnicowaniu EM należy brać pod uwagę: odczyn miejscowy po ukłuciu przez owady, pokrzywkę, rumień obrączkowaty, kontaktowe zapalenie skóry. Niekiedy u osób zakażonych występuje rumień mnogi, często z objawami ogólnymi, cechami zajęcia innych narządów, będący wyrazem spirochetemii (obecność krętków w krwioobiegu). Antybiotykiem z wyboru w leczeniu EM jest doksycyklina w dawce 2x100mg przez 14- 21 dni. Alternatywę (kobiety w ciąży, karmiące, dzieci <12r.ż) stanowi amoksycylina w dawce 1,5-2g/dobę przez 14-21 dni lub aksetyl cefuroksymu w dawce 2x500mg przez 14-21 dni.

Chłoniak limfocytarny

Chłoniak limfocytarny skóry jest sinoczerwonym niebolesnym guzkiem lokalizującym się w okolicy małżowiny usznej, moszny czy brodawki sutkowej. Występuje u 2% zakażonych, częściej u dzieci niż u dorosłych, do 2 miesięcy od zakażenia. W surowicy stwierdza się przeciwciała IgM oraz narastanie miana przeciwciał IgG. Zmiana ustępuje w trakcie antybiotykoterapii. Jej schemat jest podobny jak w przypadku EM.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry jest objawem późnej postaci boreliozy. Jest formą zanikowego zapalenia skóry obejmującą typowo dystalne części kończyn, bardzo często z towarzyszącą polineuropatią. Występuje kilkanaście lat po zakażeniu i przyjmuje postać sinoczerwonych zmian z cechami atrofii skóry i tkanki podskórnej. Do rozpoznania wymagane jest potwierdzenie obecności przeciwciał w klasie IgG. Leczenie schematem nie odbiega od pozostałych form skórnych choroby z Lyme, czasami konieczne może być zastosowanie ceftriaksonu dożylnie. W każdym przypadku zmian skórnych (EM,BL,ACA), w razie wątpliwości, pomoc diagnostyczną stanowią badania wycinka skórnego: histopatologiczne i/lub metodą PCR w celu stwierdzenia DNA B. burgdorferi.

Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy (Lyme arthritis – LA) może dotyczyć wczesnego jak i późnego okresu choroby. Może być jedynym objawem zakażenia. Genotypem najczęściej powodującym zapalenie stawów jest B. burgdorferii sensu stricto, który dominuje na obszarze Ameryki Północnej. W Europie LA jest rzadsze – występuje do 25% przypadków. Typowo przebiega jako ostre asymetryczne zapalenie jednego stawu (monoarthritis), w >80% stawu kolanowego. Symetryczne zapalenie wielostawowe małych stawów jest bardzo nietypowe dla choroby z Lyme. Zapalenie stawu kolanowego w przebiegu LA cechuje umiarkowane dolegliwości bólowe, brak istotnego podwyższenia wykładników zapalenia w stosunku do nasilenia obrzęku/ilości wysięku, który może w znacznym stopniu ograniczać ruchomość. Zapalenie ma zazwyczaj charakter samoograniczający, niedestrukcyjny. Objawy ustępują w trakcie właściwej antybiotykoterapii – doustnie doksycykliną 2x100mg przez 14-28 dni lub dożylnie ceftriaksonem 2g/dobę przez 14-28 dni. W przypadku niedostatecznej odpowiedzi na antybiotyki badanie płynu stawowego w celu wykrycia DNA krętków może rozstrzygnąć zasadność przedłużonego leczenia przeciwdrobnoustrojowego. W przewlekłych postaciach choroby, mogących powodować trwałe zmiany strukturalne stawu, stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidowe iniekcje dostawowe, a także zabiegi synowektomii. Zawsze w różnicowaniu należy brać pod uwagę inne przyczyny monoarthritis: seronegatywne spondyloartropatie, reaktywne zapalenie stawów, dnę moczanową, septyczne zapalenie stawów. Nawracające zapalenie nieodpowiadające na antybiotykoterapię sugeruje proces autoimmunologiczny i wymaga konsultacji reumatologicznej!

Do postawienia rozpoznania Lyme arthritis konieczne jest stwierdzenie przeciwciał w surowicy: w postaci wczesnej w klasie IgM oraz narastanie miana przeciwciał IgG, w postaci przewlekłej obecności przeciwciał w klasie IgG. Oznaczanie serologii z płynu stawowego nie ma zastosowania w diagnostyce.

Cechy wskazujące na Lyme arthritis:

-zajęcie jednego stawu (najczęściej staw kolanowy), rzadziej kilka stawów (oligoarthritis)
-znaczna ilość wysięku, obrzęk ograniczający ruchomość, bez zaczerwienienia, rzadko wzmożone ucieplenie stawu, umiarkowane dolegliwości bólowe
-brak objawów ogólnych (gorączka, osłabienie)
-wywiad dotyczący ukłucia przez kleszcza, przebywania na terenie endemicznym
-potwierdzona obecność przeciwciał
-prawidłowe/nieznacznie podwyższone parametry stanu zapalnego (OB, CRP)

Nasilone dolegliwości bólowe, tkliwość stawu oraz jego zaczerwienienie, szczególnie współistniejące z objawami ogólnymi (gorączka) sugerują infekcyjne zapalenie stawu i wymagają pilnej diagnostyki i leczenia. Do rozpoznania zapalenia stawów w przebiegu choroby z Lyme konieczne jest stwierdzenie obrzęku stawu będącego wyrazem toczącego się procesu zapalnego (synovitis). Same dolegliwości bólowe stawów nawet przy dodatniej serologii B.burgdorferii nie upoważniają do rozpoznania choroby, choć mogą towarzyszyć jej innym postaciom.

OBJAWY
Stawowe

OBJAWY neurologiczne

Najczęstszą formą rozsianej boreliozy w Europie jest neuroborelioza. W 2019r. w Polsce odnotowano 301 przypadków neuroboreliozy. Objawy mogą obejmować zarówno ośrodkowy jak i obwodowych układ nerwowy, występują głównie na wczesnym etapie infekcji lecz mogą być też jej późną manifestacją. W stadium wczesnym najczęściej występuje porażenie nerwu twarzowego (VII) jedno lub dwustronne, rzadziej obserwuje się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu lub mózgu i rdzenia, zapalenie korzeni nerwowych lub nerwów obwodowych. Neuroborelioza późna przebiega między innymi jako zapalenie mózgu i rdzenia mogące przypominać stwardnienie rozsiane lub pod postacią obwodowej neuropatii.

Z uwagi na niespecyficzne objawy diagnostyka neuroboreliozy wymaga badania płynu mózgowo-rdzeniowego z wykazaniem wewnątrzoponowej produkcji przeciwciał a. czasami, gdy jest to niemożliwe, ze stwierdzeniem DNA krętków w płynie m-r (szczególnie we wczesnej fazie choroby). Płyn mózgowo-rdzeniowy w przebiegu infekcji B.burgdorferii ma cechy zapalne (pleocytoza jednojądrowa, podwyższone stężenie białka).

W leczeniu porażenia nerwów czaszkowych stosuje się doksycyklinę 2x100mg przez 14-28 dni. W pozostałych przypadkach najczęściej konieczne jest leczenie dożylne ceftriaksonem 2g/dobę przez 21-28 dni.

Zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego są najczęstszą manifestacją zajęcia serca(Lyme carditis) w przebiegu zakażenia B. burgdorferii. Pojawiają się one we wczesnej fazie choroby, gdy w surowicy obecne są przeciwciała IgM oraz narastanie miana przeciwciał IgG, mogą towarzyszyć innym objawom. Chorzy powinni być hospitalizowani w celu monitorowania pracy serca. W leczeniu można stosować doksycyklinę 2x100mg, amoksycylinę 2g/dobę lub w cięższych przypadkach ceftriakson 2g/dobę przez 28-30dni. U zdecydowanej większości chorych zaburzenia ustępują po antybiotykoterapii. Rzadko obserwuje się zapalenie osierdzia, rozwój niewydolności serca czy kardiomiopatii zastoinowej.

OBJAWY sercowe

Zespół po leczeniu boreliozy z Lyme

Mimo prawidłowego leczenia, u części pacjentów (11-15%) obserwowany jest brak poprawy lub nawrót objawów choroby po krótkim czasie. Stan taki opisywany jest jako zespół po leczeniu boreliozy (ang. posttreatment Lyme syndrom). Jest on definiowany jako zaburzenia, takie jak przewlekłe zmęczenie, bóle mięśniowe i stawowe, zaburzenia koncentracji i pamięci, chwiejność emocjonalna, zaburzenia snu trwające dłużej niż 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. Charakterystyczne w tym zespole są: chwilowa poprawa po zastosowaniu antybiotykoterapii, nawrót objawów po długim okresie leczenia antybiotykami iv., po., działanie preparatów placebo. Nierzadko pojawiają się powikłania związane z działaniami niepożądanymi stosowanych leków, co wykazano w badaniach randomizowanych. Przyczyna zespołu poboreliozowego nie jest znana. Badania mikrobiologiczne nie wykazały obecności krętków B. burgdorferi w pobranym materiale klinicznym. Wskazane jest wykluczenie u takich chorych innych chorób o podobnej symptomatologii, takich jak RZS, miastenia czy depresja oraz włączenie leczenia objawowego.

Inne choroby przenoszone przez kleszcze.

Nie każde ukłucie przez kleszcza oznacza zachorowanie na boreliozę z Lyme. Rolą lekarza POZ jest uspokojenie w tej sprawie zaniepokojonych pacjentów. Jak wspomniano wcześniej tylko około 20% populacji kleszczy jest zakażonych B. burgdorletii. Ryzyko transmisji infekcji po jednorazowym ukłuciu przez zakażonego kleszcza wynosi ok 6,7%, czyli jest stosunkowo niskie. Należy jednak pamiętać, że borelioza jest jedną z wielu (choć najczęstszą) chorobą przenoszoną przez kleszcze. Do chorób powodujących objawy u ludzi, a których wektorami są kleszcze należą: kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), ludzka anaplazmoza granulocytarna (HGA) I babeszjoza.
Na szczególną uwagę zasługuje kleszczowe zapalenie mózgu — druga najczęściej rozpoznawana choroba przenoszona przez kleszcze na terenie Europy. Jej czynnikiem infekcyjnym jest wirus kleszczowego zapalenia mózgu, zawierający trzy podtypy z których na terenie Polski występuje europejski określany jako zachodni (W-TBEV), którego wektorem jest Ixodes ricinus. W 2019r. odnotowano w Polsce 265 przypadków KLM, z czego 40,7% (108 przypadków) w województwie podlaskim. Zakażenie może nastąpić również drogą pokarmową poprzez spożycie niepasteryzowanych produktów mlecznych od zakażonych krów, owiec lub kóz. Okres wylegania KZM wynosi 4 do 28 dni a przebieg choroby dwufazowy. W pierwszej fazie (1-8 dni) dominują objawy grypopochodne, nudności, wymioty. W drugiej (neurologicznej), poprzedzonej okresem dobrego samopoczucia, występują objawy neurologiczne typowe dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu czy korzeni rdzeniowych. Ta faza choroby wymaga różnicowania z neuroboreliozą. U 20-50% chorych pozostają trwałe ubytki neurologiczne: porażenia/niedowłady n. czaszkowych, porażenia kończyn, zaburzenia móżdżkowe czy zaburzenia czynności poznawczych. Nie dysponujemy leczeniem przyczynowym, jest ono objawowe, tym ważniejsze jest zapobieganie zakażeniu poprzez stosowanie szczepień uodporniających. Do dyspozycji pozostają dwie bezpieczne i wysoce immunogenne szczepionki (Encepur i FMSE IMMUN) pozwalające na uzyskanie u 98% szczepionych trwałej odporności. Obie szczepionki zarejestrowane są do stosowania u dzieci, które ukończyły 12 miesiąc życia, w przedziale wiekowym 2-12 r.ż. stosuje się połowę dawki zalecanej dla dorosłych. Szczepienia powinny być zalecane osobom wykonującym pracę w kompleksach leśnych i zadrzewionych endemicznego występowania KZM oraz turystom przebywającym na ww. terenach.

Ludzka granulocytarna anaplazmoza

Czynnikiem etiologicznym są bakterie A. phagocytophila. Bakterie te pasożytują w granulocytach. Choroba zaczyna się nagle wysoką gorączką, której towarzyszą bóle mięśni, ogólne osłabienie i złe samopoczucie. Zakażenie może przebiegać z różnym nasileniem, od przypadków bezobjawowych do ciężkich, kończących się śmiercią (szczególnie u osób starszych). Obserwuje się spadek ciśnienia krwi, zaburzenia oddychania, ostrą niewydolność nerek, krwawienia z przewodu pokarmowego, zapalenie mózgu i opon mózgowych, powikłane ciężkimi zakażeniami oportunistycznymi. W anaplazmozie. Objawom tym towarzyszy leukopenia, trombocytopenia, podwyższone stężenie kreatyniny i wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy krwi. Ze względu na brak charakterystycznych objawów rozpoznanie kliniczne jest trudne. a Anaplazmozę może sugerować stwierdzenie leukopenii i trombocytopenii oraz podwyższenie stężenia kreatyniny i aktywności aminotransferaz w surowicy krwi w połączeniu z wywiadami epidemiologicznymi. Konieczne są badania serologiczne wykrywające swoiste przeciwciała lub wykrywanie DNA metodą PCR. Dodatkową wskazówką jest ocena rozmazu kropli krwi barwionej metodą Giemsy i stwierdzenie w leukocytach charakterystycznych wtrętów, tzw. moruli. W leczeniu stosuje się Doksycyklinę.

Grupa gorączek plamistych (SFG Spotted fever group rickettsiosis)

Są to choroby zakaźne wywołane przez różne gatunki bakterii, należących do rzędu Rickettsiales. Charakterystyczne dla tych chorób są: wysoka gorączka i często występujące zmiany na skórze. Objawem charakterystycznym tych zakażeń jest pojedynczy bolesny strup (Fot.1 i2), u 95% zakażonych na owłosionej skórze głowy, w miejscu ukłucia przez kleszcza. Zmianie tej towarzyszą powiększenie od węzłów chłonnych szyjnych i wyłysienie najbliższej okolicy, zaczerwienienie wokół strupa i obrzęk twarzy. Obok tych zmian występują objawy ogólne, takie jak gorączka, osłabienie, bóle głowy oraz wysypka plamisto-grudkowa na ciele (Fot 3). U około 5% zakażonych zmiana pierwotna występuje poza okolicą głowy, często towarzyszy jej rumień (przypominający rumień wędrujący w boreliozie z Lyme) o średnicy powyżej 5 cm. Objawy skórne u osób nieleczonych mogą utrzymywać się nawet do 18 miesięcy.

Oddzielnym zagadnieniem są objawy pozostające po leczeniu, a wynikające z uszkodzenia tkanek w przebiegu zakażenia. Ich ustępowanie u większości chorych ma miejsce po kilku tygodniach-miesiącach od zakończenia antybiotykoterapii, jednak u części pozostają jako trwałe następstwo choroby. W wyniku zapalenia korzeni nerwowych może dojść do utrzymywania się parestezji, a zapalenie nerwu VII może skutkować trwałym jego uszkodzeniem. Znaczna liczba chorych cierpi na niezdolność do pracy z powodu obniżonej tolerancji na stres i objawów neurastenicznych, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po wyleczeniu. Późne rozpoznanie neuroboreliozy z Lyme może pozostawić porażenia, ubytki słuchu, ataksję, nieotrzymanie moczu, zaburzenia poznawcze. Następstwem ACA mogą być trwałe zmiany atroficzne skóry, neuropatie obwodowe i deformacja okolicznych stawów, natomiast skutkiem boreliozy stawowej może być borelioza stawowa oporna na antybiotyki.