Borelioza - profilaktyka, badanie i leczenie

INFORMACJE PODSTAWOWE

O boreliozie

Na obszarze naszego kraju dominują zakażenia krętkami B. afzeli i garini. Ich naturalnym rezerwuarem w przyrodzie jest zwierzyna leśna (małe i duże ssaki, ptaki), a wektorem za pośrednictwem którego bakterie dostają się do organizmu człowieka – w wyniku ukłucia – są kleszcze pospolite (Ixodes ricinus). Ryzyko zakażenia zależy od rejonu geograficznego oraz częstości występowania patogennych krętków w rezerwuarze zwierzęcym.
Najbardziej narażonymi na zakażenie grupami ze względu na wykonywany zawód lub hobby są:
Pracownicy leśni
Biolodzy pracujący w środowisku naturalnym
Rolnicy
Myśliwi
Żołnierze
Wędkarze
Ryzyko występuje też w środowisku przydomowym, u osób podejmujących aktywność fizyczną na świeżym powietrzu, wśród roślinności, która sprzyja przetrwaniu kleszczy (ogrodnictwo). Tereny naturalnego bytowania kleszczy w środowisku, a więc grunty orne, sady, łąki i pastwiska, grunty leśne oraz zadrzewione i zakrzewione wg danych z 2017 roku stanowią 88,7% powierzchni Polski Zakażenia krętkami Borrelia burgdorferi w grupach ryzyka, a szczególnie u pracowników nadleśnictw na terenie Polski wykrywane są z różną częstością. Przeciwciała IgM i/lub IgG dla antygenów Borrelia. w nadleśnictwach Dolnego Śląska wykazano u 22% leśników, na terenach Niziny Południowopodlaskiej i Polesia Lubelskiego u 55% leśników i 28% rolników, u 30-45% leśników w podkarpackim, u 40% leśników w Podlaskim i 21% w Świętokrzyskim.
Na chwilę obecną brak jest skutecznej szczepionki przeciw chorobie z Lyme.

INFORMACJE PODSTAWOWE

Profilaktyka

Zapobieganie wystąpieniu zakażenia sprowadza się do ochrony przed kontaktem z kleszczami oraz w razie jego wystąpienia, minimalizacji czasu ich przebywania na skórze. Te nieswoiste metody chronią nas również przed innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze. Należy je stosować w każdym przypadku gdy planowane jest przebywanie na terenach obfitujących w kleszcze (szczególnie lasy i łąki w rejonach o dużej zapadalności).

Podstawę stanowi właściwa odzież w jasnych odcieniach szczelnie zasłaniająca ciało (długie rękawy, nogawki, wysokie skarpety, zakryte, wysokie buty, nakrycie głowy). Uzupełnienie stanowią środki chemiczne zawierające DEET w formie sprayu, kremu do stosowania na odkrytą skórę lub na odzież.

Po powrocie do domu należy sprawdzić dokładnie skórę (zwłaszcza: okolice fałdów skórnych).

W przypadku zlokalizowania kleszcza jego mechaniczne usunięcie powinno odbyć się jak najwcześniej za pomocą pęsety lub specjalnych szczypiec wg. przedstawionego poniżej schematu. Przed zabiegiem nie należy stosować miejscowo żadnych maści, kremów czy innych preparatów.

Po usunięciu kleszcza należy zdezynfekować skórę i umyć ręce.

W przypadku pozostania w skórze fragmentu kleszcza (najczęściej część głowowa).

Nie wykonywać dodatkowych zabiegów. Wystarczy dezynfekcja miejsca wkłucia.

NIE wykręcać, NIE szarpać na boki, NIE miażdżyć, NIE wyciskać, NIE przypalać

Złapać kleszcza pęsetą tuż przy powierzchni skóry (nie za odwłok) 2) ciągnąć do góry ze stałą siłą, prostopadle do powierzchni skóry aż do całkowitego wyciagnięcia kleszcza.

Diagnostyka laboratoryjna i ustalenie rozpoznania boreliozy z Lyme

Diagnostyka

Diagnostyka boreliozy z Lyme z uwagi na niespecyficzność objawów, zróżnicowane formy kliniczne, często wymaga interdyscyplinarnej diagnostyki różnicowej oraz prawidłowej interpretacji wyników badań laboratoryjnych, co stanowi niemałe wyzwanie w praktyce lekarskiej. Zdecydowana większość chorych nie pamięta ukłucia przez kleszcza, stadia choroby mogą się nakładać, mieć różne nasilenie objawów.

Stadia przebiegu boreliozy z Lyme
Wczesne ograniczone:

rumień wędrujący, rzadko chłoniak limfocytowy skóry

Wczesne rozsiane:

zapalenie stawów, neuroborelioza, zajęcie serca

Późne:

przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, neuroborelizoa, zapalenie stawów

Na każdym etapie choroby pacjent może zgłosić się do lekarza POZ, a diagnostyka,w przypadkach przebiegających bez typowego rumienia wędrującego czy wywiadu ukłucia przez kleszcza, koncentruje się na najczęściej występujących przyczynach stwierdzanych dolegliwości.

Ustalenie rozpoznania boreliozy rutynowo opiera się na objawach klinicznych oraz serologicznym potwierdzeniu zakażenia B. burgdorferi. Wyjątek stanowi obecność rumienia wędrującego, który potwierdza diagnozę bez potrzeby oznaczania przeciwciał – te we wczesnej fazie zakażenia mogą być jeszcze nieobecne.
Diagnostyka laboratoryjna boreliozy w większości przypadków polega na testach serologicznych – określeniu poziomu przeciwciał przeciwko antygenom B. burgdorferii. W dostępnych testach stosowane są antygeny natywne (ze szczepów hodowlanych), rekombinowane (syntetyzowane wybrane antygeny swoiste) oraz mieszaniny wyżej wymienionych. Opracowywanie różnych zestawów antygenowych powoduje brak ujednolicenia i standaryzacji dostępnych na rynku testów.
Schemat diagnostyki serologicznej jest dwuetapowy.
W pierwszym, przesiewowym etapie należy wykonać oznaczenie przeciwciał w klasie IgM i IgG testem immunoenzymatyczny ELISA. Jest to najpowszechniej stosowany test w diagnostyce boreliozy, cechujący się dużą czułością (nadwykrywalnoscią), wynikiem czego możliwe są wyniki fałszywie dodatnie. Przeciwciała IgM pojawiają się w surowicy jako pierwsze po 2-4 tygodniach, od 4-6 tygodnia od zakażenia zaczyna się również produkcja przeciwciała IgG. Obecność przeciwciał w klasie IgG jest bardziej swoista dla zakażenia i niezbędna do potwierdzenia późnych postaci. Udokumentowane narastanie stężenia przeciwciał IgG jest charakterystyczne dla aktywnej fazy wczesnego zakażenia. Zarówno przeciwciała IgM i IgG mogą być wykrywane w surowicy pacjentów przez lata po zakończonej antybiotykoterapii i nie powinny być używane do monitorowania skuteczności leczenia! Ujemny wynik testu ELISA nie wymaga wykonywania dalszych badań laboratoryjnych o ile od początku objawów upłynął ponad miesiąc. We wczesnej fazie infekcji brak obecności przeciwciał nie wyklucza choroby.

Drugi etap diagnostyki serologicznej ma za zadanie weryfikacje swoistości wykrytych przeciwciał. Test potwierdzenia wykonuje się metodą Western blot lub immunoblot. Swoistość przeciwciał określa się przy użyciu antygenów wcześniej rozdzielonych w procesie elektroforezy. Interpretacja wyniku zależy do rodzaju testu (brak standaryzacji) i jest uzależniona od ilości i specyficzności antygenów przyłączających immunoglobuliny (widocznych jako prążki/paski). Pozytywne wyniki testu ELISA oraz Western blot potwierdzają rozpoznanie. Testy serologiczne powinny być zlecane jedynie w przypadku uzasadnionego podejrzenie boreliozy. Dodatni wynik serologii (ELISA i Western blot) przy braku lub występowaniu niecharakterystycznych objawów boreliozy z Lyme nie powinien być powodem rozpoczęcia antybiotykoterapii. Fałszywie dodatnie wyniki mogą być spowodowane bezobjawowym zwalczeniem zakażenia, kontaktem z niepatogennym genogatunkiem Borelli, krzyżowymi reakcjami z innymi bakteriami, w wyniku przewlekłych infekcji wirusowych (EBV,HCV) czy u osób z chorobami autoimmunologicznymi (np. RZS). Wykrywanie materiału genetycznego B. burgdorferii metodą PCR ma zastosowanie w diagnostyce neuroboreliozy (z płynu mózgowo-rdzeniowego do 6 tygodni od zakażenia), zapalenia stawów w przebiegu boreliozy (z płynu stawowego) oraz w wątpliwych przypadkach zmian skórnych (z wycinka skórnego). Badania te wykonuje się w razie wskazań podczas diagnostyki szpitalnej. Nie wykonuje się badania metodą PCR z krwi. Zdecydowanie nie zaleca się wykonywania w rutynowej diagnostyce ambulatoryjnej innych metod diagnostycznych, często kosztochłonnych, nie mających standaryzacji i potwierdzonego znaczenia diagnostycznego. Nie mogą one stanowić o diagnozie choroby, uzasadniać leczenie czy służyć monitorowaniu terapii. Do dostępnych komercyjnie, nieakceptowalnych przez standardy postepowania metod należą min.: test transformacji limfocytów (LTT), oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), poszukiwanie cyst, sferoplastów albo form L B. burgdorferii.

Diagnostyka laboratoryjna i ustalenie rozpoznania boreliozy z Lyme

Leczenie

Leczenie boreliozy z Lyme powinno być oparte o standardy Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) opublikowane w 2018r.
Według nich antybiotykami pierwszego rzutu powinny być: doksycyklina w dawce 2x100mg, amoksycyklina w dawce 1,5-2g/d, cefuroksym 2x500mg lub stosowany dożylnie ceftriakson 2g/dobę. W razie przeciwskazań do ww leczenia antybiotykami drugiego wyboru są makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna). Nie zaleca się stosowania innych antybiotyków. Długość antybiotykoterapii zależy od postaci klinicznej boreliozy i mieści się w przedziale 14-30 dni, najczęściej jest to 21-28 dni. Do tej pory, na podstawie przeprowadzonych badań porównawczych nie udowodniono by przedłużona wielomiesięczna antybiotykoterapia, czy skojarzone leczenie kilkoma antybiotykami przynosiły korzyści. Takie postępowanie może narazić pacjenta na powikłania – dysregulacja flory jelitowej, zaburzenia układu immunologicznego, uszkodzenie wątroby, nerek. Ponowna antybiotykoterapia możliwa jest w przypadku stwierdzenia reinfekcji – zakażenie B. burgodorferii nie pozostawia trwałej odporności – ponowne wystąpienie EM albo wykazanie serokonwersji przeciwciał. Profilaktyczna antybiotykoterapia nie powinna być stosowana rutynowo, można ją rozważyć w wyjątkowych sytuacjach (mnogie pokłucia przez kleszcze na obszarze endemicznym).
Skip to content